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種別
    
問い合わせ番号
(通知済の場合に入力)
(半角数字)
一度問い合わせいただいた内容に関する追加のご質問の場合にのみ記載願います。
所属
施設名

(例)国立成育医療研究センター
※所属の自治体名や病院名、団体名など記入ください。(200文字以内)

部署名

(例)臨床疫学部 小児慢性疾病情報室
※(200文字以内)

電話番号
 (半角数字)

(例)03-0123-4567

お立場
    
    
お名前

姓 

(例)小慢

名 

太郎

フリガナ

セイ

(例)ショウマン

メイ

タロウ

性別
性別
         
メールアドレス
  (半角英数字)

(例)t_yamama@shouman.jp

メールアドレス(確認)
 (半角英数字)

(例)t_yamama@shouman.jp
※「メールアドレス」と同じ情報を入力ください。

電話番号
 (半角数字)

(例)03-0123-4567

お問い合わせ内容

※4000文字以内

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